평생교육현장실습 신청서

신청학생	( )학과 ( )학년 학번:
	성 명		생년월일
	주 소
	연락처		e-mail
	직전학기까지 이수한 총학점 : 학점		필수과목의 이수(O,X로 표기)
			평생교육개론( ), 성인학습및상담론( )

실습기관 및 시설	실습기간	년 월 일 - 년 월 일
	기 관 명
	주 소	(우: )	전화번호
			팩스번호
	대 표 자		수용인원수
	실습지도자 성 명		실습지도자 연 락 처
본 기관(단체)은 평생교육현장실습 가능기관 요건 중 아래 ( )호에 해당하는 기관임을 확인합니다. 실습기관장__________________(직인) ※ 6호에 해당하는 기관 기재사항 - 허가(등록)기관 : - 법인의 형태 : 사단법인, 재단법인 ※ 평생교육현장실습 가능기관 요건 1. 평생교육사양성기관 2. 공무원교육훈련법에의한 공무원교육훈련기관, 교육공무원법에의한 교육훈련기관, 기타 공공기관 의 교육훈련기관 3. 실업계고등학교․산업체부설학교․실업계각종학교․고등기술학교․고등공민학교 및 학력이 인정되는 평생교육시설 4. 수강생을 일시에 500명 이상 수용할 수 있는 학원(독서실을 제외한다) 또는 훈련원 5. 연간 교육인원이 500명 이상인 법인 또는 사회단체 부설 연수기관 6. 청소년․유아 및 주민등의 교육․훈련․연수․선도․복지 및 국제교류를 목적으로 허가를 받거나 등록을 한 법인․사회단체 7. 종업원이 1천명 이상인 법인에 부설된 연수교육기관 ※ 제출 추가서류 : 기관 시설신고증, 지도자 자격증사본

상기와 같이 평생교육현장실습을 신청합니다.

20   년    월    일

신청자:          (인)